Неонатальный скрининг иммунодефицитных состояний как основа доклинической диагностики и профилактики ПИДС
Илья Анатольевич Корсунский,
руководитель центра иммунологии
Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) представляют собой гетерогенную группу врожденных нарушений иммунитета, большинство из которых проявляются в младенчестве и приводят к значительной заболеваемости и смертности. Количество идентифицированных ПИДС превысило 400 заболеваний, спектр клинических фенотипов и различных механизмов нарушения клеточной регуляции чрезвычайно широк.
До недавнего времени было невозможно идентифицировать детей с первичными иммунодефицитными состояниями до их манифестации в виде приводящих к инвалидизации и смертельным исходам инфекций тяжелого течения, аутоиммунных, онкологических и гематологических заболеваний. Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) и ряд других комбинированных ПИДС являются неотложными иммунологическими состояниями. Без трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в первые три месяца жизни они приводят к смерти детей.
В своевременном выявлении этих состояний может помочь только неонатальный скрининг и, возможно, в будущем — неинвазивный пренатальный скрининг на ПИДС.
В случаях тяжелых ПИДС скрининг новорожденных на Т-клеточную лимфопению является идеальной стратегией для выявления заболеваний. Полный анализ крови с определением количества лимфоцитов является малоинформативным, скрининг пуповинной крови на популяционный состав Т-клеток методом проточной цитофлуориметрии занимает много времени и экономически не оправдан. Единственным методом для выявления ТКИН является разработанный анализ количества специфического для нативных Т-клеток суррогатного маркера TREC.
Как и для Т-клеток, существует суррогатный маркер количества наивных В-лимфоцитов, называемый KREC. В 2011 г. этот маркер был впервые использован для неонатального скрининга агаммаглобулинемии, общей вариабельной иммунной недостаточности и других В-клеточных расстройств. Мультиплексный анализ TREC и KREC позволяет в два раза увеличить количество диагностированных больных и прочих нуждающихся в наблюдении новорожденных. Помимо больных с В-клеточным дефицитом анализ выявляет пациентов с синдромом ломкости хромосом, синдромом Ниймеген и даже дефицитом ADA.
Первичные иммунодефицитные состояния сгруппированы в девять категорий по основному механизму каждого заболевания: комбинированные Т- и В-клеточные иммунодефициты, четко определенные синдромы с иммунодефицитами, дефицит антителообразования, заболевания с иммунной дисрегуляцией, врожденные пороки фагоцитов, дефекты врожденного иммунитета, аутовоспалительные заболевания, дефекты системы комплемента и фенокопии ПИДС, вызванные соматическими мутациями.
Некоторые нозологии можно встретить в более чем одной категории. Благодаря появлению секвенирования следующего поколения число известных дефектов растет с каждым годом все более быстрыми темпами, что заставляет обновлять классификацию каждый год. Несмотря на многообразие мутаций, у самых тяжелых, требующих пристального внимания детей, есть общая черта — нарушение Т-клеточного звена иммунитета.
Оно и влечет за собой классические проявления иммунодефицитных состояний: вторичные к вакцинации БЦЖиты и рецидивирующие поносы, пневмоцистные пневмонии, тяжелое течение цитомегаловирусной инфекции, грибковых инфекций и т. д.
Клиническая практика показывает, что как можно более ранняя постановка диагноза и назначение соответствующей терапии улучшают качество жизни пациентов с врожденными заболеваниями, предотвращают развитие многих осложнений, снижают летальность. В группе больных ПИДС ярче всего это видно у пациентов с ТКИН. Наиболее благоприятный исход для этих пациентов
достигается с помощью трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или генной терапии, начатой до манифестации инфекционных заболеваний. Новорожденные с ТКИН, трансплантированные в первые 3,5 месяца жизни, показали уровень выживаемости более 90 %.
Пациенты с ТГСК во время активного течения развившихся инфекционных заболеваний выживали только в половине случаев. Очевидно, что ранняя диагностика ПИДС значимо повышает эффективность лечения. Кроме того, она чрезвычайно важна для улучшения качества жизни пациента, поскольку задержка в выявлении заболевания приводит к отсутствию адекватной терапии и, следовательно, к дальнейшим серьезным инфекциям, которые могут мешать повседневной жизни, увеличивать риск различных неинфекционных осложнений.
В отличие от индивидуального персонифицированного клинического обследования скрининговый тест дает возможность заподозрить редкое, но серьезное состояние. Поэтому ложноотрицательные результаты или неспособность идентифицировать истинные случаи должны быть сведены к абсолютному минимуму. С другой стороны, наличие ограниченного числа ложноположительных результатов рассматривается как неизбежная и необходимая цена за отсутствие пропущенных больных младенцев. Таким образом, биомаркеры, с помощью которых успешно проводят скрининг новорожденных, должны быть очень чувствительными, но не обязательно полностью специфичными.
Проводящие популяционный скрининг лаборатории имеют возможность контакта с родителями новорожденного на случай проведения необходимого дополнительного обследования, когда результаты скрининга не являются нормальными, а последующее индивидуальное тестирование используется для сортировки ложноположительных результатов.
Первичные иммунодефицитные состояния могут быть обнаружены с помощью измерения уровней TREC и KREC в сухом пятне крови на карте неонатального скрининга. TREC являются побочным
продуктом рекомбинации гена Т-клеточного рецептора, а KREC — В-клеточного. Следовательно, низкие уровни несущих эти молекулы лимфоцитов в периферической крови указывают на Т- и / или В-клеточную лимфопению.
Уровни TREC и KREC могут быть измерены с помощью количественной ПЦР с детекцией в режиме реального времени и, ввиду прямого маркирования зрелых наивных Т- и В-лимфоцитов, имеют высокий диагностический потенциал.
Количественный анализ TREC активно применяется для оценки функции тимуса и неогенеза Т-клеток. Он был использован для диагностики иммунодефицитов, для неонатального скрининга ПИДС у новорожденных и как предиктор восстановления Т-клеточной функции после пересадки костного мозга.
В связи с разработкой методов генетического и молекулярного анализа практика пренатального и неонатального скрининга новорожденных получила значительное развитие в XXI веке. Это позволяет проводить раннюю диагностику тяжелых инвалидизирующих и / или смертельных заболеваний, определять тактику поведения семьи и медицинских работников в отношении плода и новорожденного, проводить плановую работу по мониторингу детей группы риска и их лечению, включая ТГСК и / или другие регулирующие клеточные технологии.
Первичные иммунодефицитные состояния представляют собой гетерогенную группу клеточных расстройств, определяющих развитие широкого спектра заболеваний от младенчества до глубокой старости.
Сегодня методом выбора неонатального скрининга ПИДС является мультиплексный анализ количества TREC и KREC в сухих пятнах крови на используемых в Российской Федерации картах неонатального скрининга. Данные зарубежных скринингов ПИДС и исследования, проведенные в нашей стране, свидетельствуют о том, что предполагаемый объем диагностированных пациентов с ПИДС способен превысить объем выявляемых в нашей стране в настоящий момент пяти наследственных заболеваний. Кроме того, мультиплексный анализ TREC и KREC позволит выделить группу риска новорожденных и детей раннего возраста, требующих специального диспансерного наблюдения с исключением и / или контролем эволюции клеточных расстройств с целью предупреждения и / или коррекции заболеваний у детей.
Sourse: Газета "Педиатрия сегодня" №2 (02) 2019, спецвыпуск